【干货】美国医疗保险知识科普

美国的医疗费用非常昂贵，假如没有医疗保险的保障，突如其来的重病灾害可能使得一户普通的美国家庭陷入破产的境地。医疗保险对于定居在美国的华人而言自不必说，绝对是必备项目；对于在美留学或者工作的非移民而言，医疗保险也是日常不可或缺的部分；如果是在美国短暂旅游访问，也强烈建议购买医疗保险，以备万一。其实鱼先森对于医保以前也没太关心过，因为生娃的缘故，最近才仔细琢磨了一番，所以这篇文章就来总结分享下基本的医疗保险知识，如果有不清楚或着不实的地方请在文末留言交流。

一、美国主要的医疗保险公司 & 主要的保险计划类别

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美国有多达200多家医疗保险公司，总计提供数千种保险计划。知名的医疗保险公司如Aetna、Blue Cross Blue Shield，Kaiser Permanente，Cigna等等。每家公司旗下又有HMO，PPO等各类型的保险。所以了解下主要的医疗保险公司以及主要的保险计划类别很有必要。

1. 知名医疗保险公司

• Aetna
  于1850年在康乃狄克州创建，历经世界大战与经济大萧条，是全美历史最悠久的医疗保险公司之一。
• Anthem
  创立于1940年代，前身是WellPoint, Inc.，于2014年12月更改为现名，是美国第二大健康医疗保险公司，约有3750万保户。
• Blue Cross Blue Shield
  总部位于芝加哥，诞生于1930年代大萧条时期同一时期，有约1亿多名投保人，约1/3全美人口。
• Kaiser Permanente
  成立于1945年，总部位于加州奥克兰，拥有约1000万名投保者。
• Cigna
  创立于1792年于宾州，同样为美国最悠久健康保公司之一。
• UnitedHealthcare
  1977年创立于明尼苏达州，美国最大的健康保险及卫生信息技术公司，约有7500万名投保人。
• Humana
  成立于1961年，总部位于肯塔基州，约2200多万名保户。

2. 美国常见保险计划类别

(1) 社会医疗保险

• HMO（Health Maintenance Organization）：最常见的保险计划之一，必须选择一位primary care physician 家庭医生，要看专科的话，必须先到家庭医生那边拿referral转诊（急诊与妇产科可以直接就诊，不需要referral），而这些专科医生都必须是网内的医生。保费通常较便宜。
• PPO（Preferred Provider Organization）：最常见的保险计划之一，不用选家庭医生，可以直接找专科医生看诊。医疗网内外的医师都可以看，但网外的医生可能自行负担的金额较高。保费较高。
• POS （Point-of-service）：介於HMO和PPO之间，必须选择家庭医生，看专科也得拿referral，但可以看网外的医师。
• EPO（Exclusive Provider Organization）：可以选择也只能选择网内任何医生，不过不需要referral。
• FFS （Fee for Service）：按服务收付费。好处是弹性大，不会限制选择医院或医生等，但是必须先自行付清费用，再跟保险公司claim按比例拿refund。这种保费相对较贵。
• HSA（Health Saving Account）：健康储蓄帐户（跟人不跟公司）的概念，从收入里面拨出一定金额存放在这个帐户里做为医疗支出，而且这笔金额是不上税的。要开HSA必须选一个高自付额的保险计画。
• COBRA（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act）：全名很复杂，但总之就是如果因为突然失业或换工作等突然有一段时期没有保险cover时，COBRA还会继续提供保险，但保费会稍高一些。

二、不同在美群体的医疗保险

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1. 留学生及访问学者

如果是去美国留学（F-1签证）或做访问学者（J-1签证），必须提供医疗保险证明，才能给予注册。许多学校和保险公司达成协议，为本校学生提供学生医疗保险（Student Health Insurance）。投保人可以在学校为自己和家属购买此类保险，也可以在校外的保险公司购买达到学校最低标准要求的医疗保险。通常大学会要求学生在注册时缴纳保险费，就可以免费使用学校诊所的基本医疗服务。

2. H1B工作人士

在美国工作后，可以通过以下几种渠道获得医疗保险：参加公司的集体医疗保险（Group Health Insurance），自己购买个人医疗保险（Individual Health Insurance），参加行业协会为会员提供的集体医疗保险等。如果工作单位不提供医疗保险，可以自己在医疗保险市场购买私人医疗保险。

集体医疗保险（Group Health Insurance）是公司向雇员提供的非工资福利。如果持H签证或L签证在美国工作，可以和美国合法移民（绿卡持有者）或公民一样，通过雇主获得保险。缴纳的集体保险费也可用于减税。多数美国人将公司是否提供医疗保险作为其工作选择的重要考虑。

备注：当结束学习参加工作实习（Optional Practical Training，OPT）后，有些学校允许毕业的学生继续参加学校的学生医疗保险计划（一年左右）。有些实习单位可能会提供医疗保险。如果不能获得学校或实习单位的保险，可以通过商业保险公司购买相关的医疗保险。

在美国工作时必须交纳社会保险税和Medicare税（Medicare Tax）。 Medicare是美国政府组织的社会医疗保险项目，为65周岁以上的老年人提供医疗服务。一般必须交纳工资收入的1.45％作为Medicare税。即使将来不能享受Medicare医疗保险的福利，也必须交纳。当在美国工作并交纳Medicare税十年或者四十季度以上后，就可以在满65周岁时获得Medicare医疗保险资格。

3. 低收入群体（美国公民或绿卡持有者）

依据个人家庭收入情况，年收入在贫困线以下的话可以申请各州主持的免费医疗补助计划Medicaid（白卡），每州的资格限制都不同。加州的 Medicaid 叫 Medi-Cal，点这里看合不合资格。如果不符 Medi-Cal 资格，可以试试从医疗计划市场 Covered California 平台选购，然後申请政府补助。

4. 65岁以上老人（美国公民或绿卡持有者）

具公民/绿卡身分的65岁以上老人可以申请联邦医疗保险 Medicare（红蓝卡），点这里看合不合资格。如果收入低的话还可以申请白卡，让白卡来负担红蓝卡需要自付的部分。

备注：许多人在美国安顿后就安排其在中国的父母移民美国。如果父母来美时已经超过65周岁，他们在刚刚移民到美国时不能够自动获得Medicare的医疗保险资格。他们必须持有绿卡超过五年以上后，才可以向政府的Medicare项目缴纳保险金购买医疗照顾保险计划。个别州有特例，需要到所在州的健康部咨询是否符合条件。

5. 去美国旅游探亲或者商务访问人士

美国的医疗保险公司分为两类，多数保险公司为美国公民和合法移民提供本土医疗保险（domestic health insurance），还有一小部分保险公司为短期来美国生活访问的外国人提供访问者医疗保险（visitor health insurance）。

持非移民签证去美国短期旅行居住的外国人，通常只能参加访问者医疗保险计划。例如，去美国旅游探亲、商务考察、短期留学、工作等，都属于这种情况。你可以根据行程，申请短至数天，长至数年的医疗保险计划。

市场上的访问者医疗保险一般分两种：固定承保金额的保险计划（Fixed Coverage）和综合承保计划（Comprehensive Coverage）。

固定保额保险计划（Fixed Coverage）是指对每一项医疗服务，保险公司只承担固定的金额，例如看一次医生50美元，去一次急诊500美元，手术一次3000美元等。剩余的医疗费用无论多少都由受保人自己支付。

综合保险计划（Comprehensive Coverage）则是按照保险合同规定的赔付比例由保险公司和个人共同承担风险。病人需要支付自付款和按比例分担部分医疗费用，其余由保险公司赔付。

绝大多数的访问者医疗保险都不包括投保前已存在的疾病（Pre-existing conditions）以及与其相关的并发症，比如高血压、糖尿病等，也不包括怀孕生育相关的医疗费用。

6. 刚刚得到绿卡的新移民

由于平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA），即 Obamacare 的规定，美国合法居民，包括美国公民、合法移民（绿卡）、以及其他合法的长期居民，都需要参加符合ACA法标准的医疗保险 。如果没有参加医疗保险或者医疗保险不符合ACA法的标准，政府将通过 IRS国税局给予罚款。2016年的罚款标准为成年人每人$695美元、儿童每人$347.50美元，每个家庭罚款最多不超过$2,085美元。或者是家庭收入的2.5%，两者取其高。

新移民可以在到达美国之前申请旅行医疗保险作为过渡时期的保险。如果新移民是2016年1月31日（开放申请期结束）后到达美国的新移民，也可以在60天之内作为特殊生活变迁事件申请Obamacare保险。但新移民通常没有资格申请美国联邦和州政府为收入低于贫困线者提供的医疗补助保险（Medicaid）。

三、买医疗保险必须知道的术语

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假设大家都有医疗保险的门道了，来解释一下总是令人晕头转向的词汇，这样才知道怎么买适合自己的保险。

• Premium：即保险费。受保人定期向保险公司支付的费用，一般是月付。保险费主要跟保险范围、年龄、健康状况等相关。
• Deductible：买了保险后，在看病时，按照保险合同的规定，一般保险投保人都必须首先自己支付一定数额的医疗费用，保险公司才开始报销此后发生的医疗费用。这笔自费的金额叫做自付款（Deductible）。比如说你的deductible是$1000，那在$1000内的金额都必须自己出，超过$1000的费用就由保险公司与被保人按照比例共同承担。自付额越高，保费越便宜，反之则越贵。
• Coinsurance：通常是选%数，达到deductible的金额後才会遇到。比如说选30%的coinsurance，一笔医疗费用是$100，被保人只要负担$30，保险公司会cover剩下$70。每次使用医生门诊，急诊，住院，手术，和处方药等医疗服务后，受保人需要按照保险合同规定的比例支付一部分医疗费用，称为共同保险（coinsurance）。通常保险公司和个人的费用分配比例为80／20。即由保险公司支付80％的医疗费用，而个人承担其余20％的费用。这笔费用不包括另外支付的保险费和自付款的金额。
• Copayment, Co-Pay：有点像挂号费，受保人每次看普通门诊或购买处方药时需当场支付的一笔固定费用。例如，每次看医生门诊个人需支付20美元，购买处方药时需支付15美元，等等。具体的定额手续费金额，看保险合同。一般来说copay从20-50美元都有，也有0的。
• Out-of-pocket maximum/limit：所有自己付出去的钱加总起来超过这个上限後就由保险公司全数给付。这是累积制的，比如说Out-of-pocket max是一万刀，今年的deductible、coinsurance各类医疗帐单金额加起来是两万五千刀，你只需负担一万刀，剩下的一万五都是保险公司付。当需要支付大笔医疗费用时，最高应付额就可以防止个人陷入经济困境。一般情况下在个人支出达到最高限额后，保险公司将支付100％的费用。
• Life-time maximum: 终生最高限额是保险公司在投保人一生的时间内支付的医疗费用的最高数额。终生最高限额通常在数百万美元。保险公司设定终生最高限额来保护公司的利益。终生限额越高的保险计划越好，有的医疗保险计划甚至没有终生限额。因为许多重大疾病的医疗费用的支出很大，可以很快达到终生限额。我们将在进入老年时需要更多的医疗服务，所以要考虑到将来的费用，不能在年轻时将最高限额的医疗费全部花光。

五、小贴士

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